ヘビ毒による自己免疫に対する反応

この投稿は、イーストカロライナ大学ブロディ医学部のショーン・ブッシュ博士による、前の記事「ヘビ毒による自己免疫」への返答です。 許可を得て転載。

2016年7月4日 午後7時30分

親愛なるレイへ

ヘビ毒を用いた自己免疫療法の最新技術について、分かりやすくまとめてくださったことに感謝します。あなたの洞察は、エクストラクターからFab抗毒素まで、多くのヘビ咬傷治療に当てはまります。

自己免疫が科学的手法に適切に適用されたことは一度もないという点に同意します。要するに、科学的手法とは、以下のステップで構成されます。(1) 疑問を呈する。(2) 既知の事実を明らかにする。(3) 仮説を立てる。(4) 仮説を検証する。(5) 結果を分析する。(6) 結論を導き出す（つまり、仮説を受け入れるか否定するか）。(7) 研究を報告する（特に研究方法。研究方法は、他の科学者が実験を再現できるように報告されなければなりません）。

多くの理論は一見理にかなっているように見えますが、仮説検証をすると誤りであることが判明します。例えば、かつて荒野医療協会が推奨していた「エクストラクター」は仮説検証を受けました。同時に行われた2つの実験では、「ヘビ咬傷吸引器は毒を除去するのではなく、ただ吸い込むだけだ」という結論が出ました。[Bush SP. Annals of Emergency Medicine. 2004. 43(2): 187-188.]

長年の議論が、ヒトを対象とした適切な実験によってついに解決されました。Fab抗毒素はアメリカマムシによる中毒に有効です。[Gerardo CJ, et al. アメリカマムシによる中毒からの回復における、早期Fab抗毒素投与とプラセボおよび任意選択のレスキュー療法の有効性（抄録）. Toxicon. 2016. 117: 102.] 私はこの多施設共同臨床試験に患者を登録しました。この研究で最も興味深いのは、プラセボ対照試験であったことです。

毒を持つ動物を対象とした、もう一つの多施設プラセボ対照試験があります。「Dart RC、Heard K、Bush SP、他 全身性ラトロデクトゥス虫症患者におけるAnalatro®（ラトロデクトゥス（クロゴケグモ）馬免疫F(ab')2抗毒素）の第III相臨床試験（抄録）」は、9月に開催される北米臨床毒性学会議で発表される予定です。

臨床科学におけるゴールドスタンダードは、前向き、二重盲検、プラセボ対照ランダム化臨床試験 (RCT) です。

これらの研究がプラセボ対照試験であったという事実は、ヘビ毒による自己免疫という文脈においてなぜそれほど興味深いのでしょうか？それは、プラセボ対照試験は、自己免疫に関する実験への参加に同意したボランティア集団において倫理的に実施可能であることを意味します。

考慮すべきことはたくさんあります…

第一に、前述のRCTでは死亡率が非常に低い毒を持つ動物種が使用されていました。これが倫理委員会の承認を得た理由であると考えられます。また、研究者は特定の時間間隔における疼痛スケールや四肢機能など、臨床的に重要なエンドポイントを使用することが求められました。これまでのところ、自己免疫に関してはこれらはすべて容易に実施できます。

もう一つの重要な疑問は、臨床的に重要な点でした。抗毒素はアメリカマムシやクロゴケグモの毒に有効だったのでしょうか？抗毒素には副作用と費用がかかるため、これは重要な問題です。一方で、毒液注入は後遺症や難治性疼痛を引き起こす可能性があります。毒液注入自体が死に至る場合もありますが、抗毒素に対するアナフィラキシー反応が死に至る場合もあります。

さらに、現在、米国ではオピオイド（鎮痛剤）の過剰処方と過剰使用が蔓延しています。抗毒素によってオピオイドの需要が減り、依存症のリスクが軽減されるのであれば、それは良いことです。

臨床実践を変えるために、必ずしもゴールドスタンダード実験が必要というわけではありません。薬剤や応急処置の効果を阻害するには、ほんの数回の悪い結果で十分です。場合によっては、たった1例で十分なこともあります。例えば、1990年代初頭、クロゴケグモの抗毒素によるアナフィラキシーで致死的な症例がありました。当時、医学界はクロゴケグモによる毒殺による致死的な症例を全く知りませんでした。そのため、ほとんどの臨床医はクロゴケグモの毒殺に対して抗毒素を使用しませんでした。彼らは治療が病気よりも悪いと感じていたのです。

切って吸う、電気ショック、凍結療法など、あまりにも直感に反するので、実験する必要すらないと思われるものもあります。しかし、これらすべてがヘビに噛まれた場合の治療法として検討されてきました。

ブライアン・フライの次の言葉は素晴らしい。「逸話の複数形は anecdotes であり、data ではない。」

しかし、十分な数の逸話的な症例を収集すれば、データは得られます。まず症例集積があります。これらの症例集積の一部は、査読付きの医学・科学文献に掲載されます。これはゴールドスタンダードではなく、科学的手法も用いられていません（過去の対照群と何らかの方法で比較できる場合を除く）。逸話的な症例が数十、数百と多く見られるようであれば、最終的には遡及分析を行うかもしれません。それでも、遡及研究は科学的厳密さの最高水準とは言えません。しかし、遡及研究は検証のための仮説を立てるのに役立ちます。これで、科学的手法を用いて疑問に答えることに一歩近づきました！

逸話であっても、観察結果の一つです。症例報告は臨床実践を変える可能性があります（上記の通り）。逆もまた真なりで、RCTが必ずしも臨床実践を変えるとは限りません。Anavipに起こったことに、私は今でも衝撃を受けています。毒の世界では、ビジネス上の決定や法的手続きが最善の薬よりも優先されることがあります。[Bush SP, Ruha AM, Seifert SA…et al…Boyer LV. マムシ毒に対するF(ab')2とFab抗毒素の比較：前向き、盲検、多施設、無作為化臨床試験. Clinical Toxicology. 2015. 53(1): 37-45. http://dx.doi.org/10.3109/15563650.2014.974263 ]

これらは、ヘビ毒による自己免疫療法を試みる人が直面する課題のほんの一部に過ぎません。毒の管理者は一般的に医師を信用せず、医師も毒の管理者を信用しません。どちらにも正当な理由があります。私自身、毒の管理者であり医師でもあるので、その点はよく分かります。

私は臨床科学者として確固たる地位を築いており、論文発表実績も豊富です。詳しく知りたい方は、PubMedで「Bush SP」を検索してみてください。

レイ・モーガンの疑問に答えるには、「徹底的に科学的に解明」する必要がある。[オデッセイ] また、徹底的に医学的に対処する必要がある。

科学的手法を少し見ていきましょう。ヘビ毒（SISV）による自己免疫実験を行うとします。実験には、偏見を持たず、オープンな心で臨まなければなりません。倫理審査委員会（例えば、倫理審査委員会）の承認が必要です。また、治験薬としてヘビ毒を使用する承認も必要です。まず、ヘビ毒を選択する必要があります。選択するヘビ毒には、それなりの理由が必要です。まずは一価免疫（つまり、単一種）から始めるのが最適だと思います。できるだけ単純なヘビ毒を使いたいところです。研究課題と、意味のある仮説を立てる必要があります。サンプルサイズを決定しなければなりません。実験群と対照群が必要です。両群は、ベースラインにおいて同様の集団である必要があります。選択したヘビ毒に有意な曝露を受けた人は除外する必要がありますが、これには注意点が伴う可能性があります。例えば、クサリヘビ科に噛まれた人でも、コブラ科を含む研究に参加できる可能性があります。あるいは、ガーターヘビに噛まれた人でも、研究対象に含めることができるかもしれません。「曝露」の意味を定義する必要があります。それは、自然または人工的に毒を注入することを指すのでしょうか？それとも、ヘビを扱うことを指すのでしょうか？ちなみに、私は危険な毒を持つヘビに噛まれたことはありません。どのグループが毒を投与され、どのグループがプラセボを投与されているかは、できるだけ隠蔽するよう努めます。毒が低用量でも容易に検出できる違いを引き起こす場合、これは難しいかもしれません。その場合、それが限界となります。すべての科学実験には限界があります。それでも、私たちは可能な限り厳密に実験を実施します。データを綿密に収集し、分析し、結論を導き出します。そして、査読付きの医学雑誌に論文を発表したいと考えています。

実験によっては不可能な場合もあります。例えば、稀な疾患の場合、十分な数の被験者を集めるのが困難です（つまり、サンプル数が不足する）。これはサンゴヘビの研究における課題です。これについては後ほど詳しく説明します。

ヘビの毒に侵されることに特有のもう一つの課題があり、能動免疫の構築を困難にしています。例えばウイルスワクチンのような特定のワクチンでは、ウイルスが複製している間に免疫系が反応する機会があります。これは比較的ゆっくりとしたプロセスです。一方、ヘビ毒に侵されると、大量の毒液が瞬時に注入されます。免疫系が「記憶」する時間はありません。免疫系は即座に最大量の毒液を受け入れる準備を整えなければなりません。つまり、自己免疫者は大きな咬傷に備えるために、常に完全な免疫状態を維持していなければなりません。そのためには、2～4週間ごとの頻繁な追加免疫が必要となる場合があります。

抗毒素を作るために動物を免疫化する方法は特許で保護されています。SIer（科学・技術・イノベーション・エンジニア）は、その方法を共有する意思も能力もありません。これらは新たな課題ですが、方法論については良いアイデアが浮かんできたと思っています。例えば、約6ヶ月かかると考えています。

建設的な提案は歓迎します。私の理論の穴を見つける唯一の方法は、他者からの批判を通してです。穴を見つけたら、修正するか、（納得できれば）実験を中止します。

それでは、医学的な側面から見ていきましょう。当然のことながら、実験は綿密に監視する必要があります。最悪の事態に備え、あらゆる準備（適切な抗毒素、エピネフリン、気道確保器具および代替気道器具、ジフェンヒドラミン、医師、看護師など）をすぐに準備しておく必要があります。専門医資格を持つ救急医と、看護師資格を持つ聴診器を携えた看護師であれば、目の前でアナフィラキシーが発生した場合でも、必要な薬剤と器具をすぐに利用できるようにして対処できます。

医療行為は科学であり、芸術でもあります。委員会、管理者、保険会社、弁護士などが加われば、想像を絶するほど奇妙な「ダンス」が繰り広げられます。そして患者さんの存在も… 皆さんもご存知の通り、外来種の毒蛇に刺された患者さんはどれほど辛いことでしょう。医師たちは、患者さんをどのように助けたらよいか、さっぱり分からないことがよくあります。患者さんの医学的アドバイス（たとえ的確なアドバイスであっても）を信頼するべきでしょうか？違法薬物に手を出している人を、誰が守るでしょうか？

証拠がない場合、医師はどうすればよいのでしょうか。ボスロップス属の毒物注入に対するクロタリン Fab 抗毒素の交差防御効果については、どのようなことが分かっているのでしょうか。ほとんど分かっていません。実験は行われていません。逸話的な症例はあります。私は数例の治療に関わったことがあります。最近では、イリノイ州で、ブラジルランスヘッドヒツジ (Bothrops moojeni) のクロタリダエ多価免疫 Fab (ヒツジ) 中毒の治療に毒物学者が協力しました。ネブラスカ州でのブラジルランスヘッドヒツジ中毒の治療に関する症例報告を共同執筆しました。この種に関する私の経験は、この程度でした。また、オハイオ州で Fab 抗毒素を使用したウルツ中毒の治療が不成功に終わった訴訟で専門家証人として証言もしました。その症例を検討しているうちに、有効性の問題か投与量の間違いではないかと考え始めました。数年後、ウルツに噛まれた患者が私の救急外来、いわゆる「毒物救急外来」に運ばれてきました。まさに毒の救急外来です。私はその患者を、救急外来で保管していた抗毒素「クロファブ」で治療しました。その間、より特異性の高い抗毒素を探しましたが、期限切れの「抗毒素（ヒツジガラガラヘビ科）多価」さえも、すぐには見つかりませんでした。たとえ見つかったとしても、使ったでしょうか（使うべきだったでしょうか）？いずれにせよ、私はハワイで開催された毒週間でこの症例を発表し、その要旨は出版されています[Bush SP, Phan TH: Experience with Crotalidae Polyvalent Immune Fab (Ovine) for a non-North American Rattlesnake Envenomation. Presented at Venom Week, Honolulu HI, 2012. Toxicon 2012. 60, 224.]。これで2つのデータが得られました。確固たる結論を導き出せるでしょうか？いいえ。しかし、今後症例が増えれば、最終的にはシリーズ化できるでしょう。メタアナリシスを実施して、研究の基盤として活用できるかもしれません。

最も著名な自己免疫療法士（ごく少数の例外を除く）に対する私の最大の批判は、彼らが再現性のある方法で自らの手法を公開したり共有したりさえしていないことです。これは科学ではなく、自分自身以外の誰の役にも立ちません（そもそも、自分自身の役に立たないかもしれません）。自己免疫療法が効果的であるように見える理由はたくさんあります。咬傷の中には乾燥した咬傷もあります。その率はヘビの科や種によって異なります。（例えば、オーストラリアのコブラ科ヘビは乾燥した咬傷率が高いのに対し、ガラガラヘビは乾燥した咬傷率が低く、私の経験と研究では10%未満です。）また、臨床的に有意な割合の咬傷において、毒液の投与量はごくわずか、あるいは中程度です。これらの人々のうち、自己免疫療法の有無にかかわらず、どれほどの人が問題なく過ごせるかは誰にもわかりません。さらに、自己免疫療法士はしばしば飼育下の標本を用い、人工的な方法で「咬傷」を行います。ヘビの牙を皮膚に押し当てることで、何らかの形で毒液の流れを制限している可能性があります。

自己免疫によって毒液注入の影響の一部を軽減できると期待される。動物は毒に対する免疫を獲得する。なぜ人間は獲得しないのだろうか？しかし、現代のクロタリンファブ抗毒素でさえ、毒液注入の影響（例えば、ミオキミア）をすべて軽減できるわけではない。おそらく、抗体が何らかの理由で特定の成分を認識しない、あるいは抗毒素の開発にその種が使用されていない、あるいは様々な説が飛び交っている。私は、なぜクロタリンファブ抗毒素がC. helleriにはC. scutulatusほど効果的でないのか疑問に思い、独自の仮説をいくつか立ててきた。[Bush SP, et al: Crotalidae Polyvalent Immune Fab (Ovine) Antivenom is Efficacious for Envenomations by Southern Pacific Rattlesnakes (Crotalus helleri). Annals of Emergency Medicine. 2002; 40(6): 619-624.]

科学は時折、私の考えを飛躍的に前進させてくれますが、多くの場合、徐々に前進していきます。Bitis属から始めることはお勧めしません。死亡率や指の喪失といったアウトカムを測定する前向き介入実験をヒト被験者に対して実施するには、倫理委員会の承認を得るのが難しいでしょう。

レイ氏は、「耐性」と「免疫」、そして「自己接種」と「自己免疫化」という、良い疑問を提起しています。ヘビに噛まれた患者に抗毒素を投与した場合、単に耐性を与えるだけなのでしょうか、それとも受動免疫を与えるのでしょうか？それとも、耐性のような別の何かを与えるのでしょうか？適切な用語は何でしょうか？私は受動免疫だと思います。自己免疫化を行う人がヘビ毒を使って免疫を獲得しようとする場合、彼らは能動免疫を獲得しようとしているのだと思います。これにはいくつかの問題点があり、後ほど詳しく説明します。

特定の動物はプロテアーゼ阻害剤を持っており、それが毒に対する一種の抵抗力を与えています。自己免疫性を持つ動物がプロテアーゼ阻害剤を発現しているのでしょうか？それは疑わしいですね。

予防接種という言葉は適切ですが、免疫付与やワクチン接種も同様です。「亜臨床的中毒」と呼ぶ方が適切かもしれません。イギリス英語の用語を使ったのは、意味論の問題でもあるからです。また、実際に何が起こっているかという問題でもあります。

何と呼ぶにせよ（例えば「自分何とか」など）、セクシーな看護師に毒液、毒素、免疫原、あるいは何とでも呼びたければ、それを投与してもらうという選択肢もあるかもしれません。意味論の議論は尽きませんが、実験をしたいのです。「セクシーな看護師」というのは「ジェンダー差別的」な表現です。つまり、私の妻のことです（もちろん）。彼女は本当に看護師で、本当にセクシーなんです。中にはセクシーな看護師（男性でも女性でも、お好きな方で）を好む方もいるかもしれません。ただし、トランスジェンダーの看護師はご遠慮ください。ノースカロライナの公衆トイレを使うのが難しいかもしれないからです。政治って恥ずかしいですよね？

レイさんたちのためにもう少し薬を。適切な種を選べば、腎臓障害は避けられます。念のため、被験者には多めに水分を補給します。肝臓は驚くほど回復力があり、脳組織に直接作用することはほとんどありません（ただし、出血、凝固、低血圧による二次的な障害は現実的なリスクです）。毒が血液を「サラサラにする」効果には、二つの側面があります。これについては後ほど詳しく説明します。

さらに薬の話になりますが、無菌技術を用いることで細菌感染のリスクを減らすことができ、毒は静菌作用があります。ヘビに噛まれてもウイルス感染のリスクは知られていません（例えば、ヘビに噛まれても狂犬病に感染することはありません）。しかし、さらに一歩進んで、自己免疫者の血清をヘビに噛まれた人に輸血するとなると、考慮すべきウイルスは山ほどあります（HIV、肝炎など、他にもたくさんあります）。さらに、血液適合性の問題もあります。今はこれ以上この件について触れるつもりはありません。ここまでくれば、まるでインチキ医療のように聞こえてくるからです。

レイから聞いた話で一番驚いたのは、ヘビ毒による自己免疫療法で「…まだ誰も墓場に落ちていない…」ってこと。本当？面白いですね。抗毒素はあります。本物のヘビに噛まれたら、あります。

民間の研究所では誰も自己免疫検査を行っていないことは注目に値します。これは、アレルギーがこの集団に非常に多いからでしょうか？それは十分な理由でしょう。それとも、自己免疫検査がインチキとみなされているからでしょうか？まあ、それは科学によって解明できるでしょう。毒に対するアレルギー、あるいは自己免疫検査の過程で毒に対するアレルギーを発症することは、現実的なリスクです。アレルギーは免疫反応の一種です。アナフィラキシー、つまり1型過敏症は、ステロイドに対する免疫反応のようなものです。実際、これは言葉の選択が適切ではありません。ステロイドはアレルギー反応の治療に使用されます。

ヘビに噛まれて私の救急外来に来られた場合、迅速かつ十分に訓練された救急対応が受けられます。残念ながら、すべての救急外来がそうであるとは限りません。ましてや珍しいヘビに噛まれた場合はなおさらです。誰もがわざわざ訓練や訓練、備蓄などに励んでいるわけではありません。

自己免疫のための毒の入手については、自分で毒を抽出する必要はありません。国立天然毒素研究センターのような機関が、ご希望の毒を供給してくれます。

自己免疫が最善の解決策、あるいは抗毒素による受動免疫よりも望ましい解決策となる問題は想像に難くありません。例えば、米国で唯一市販されているサンゴヘビの抗毒素は製造中止となり、品薄になっています。本稿執筆時点では、代替品を見つけることができません。では、食品医薬品局（FDA）はどうするのでしょうか。有効期限を10年以上延長するのです。10年以上も期限が切れている薬を、あなたは服用したいと思うでしょうか？そもそも、10年以上も期限が切れているボトル入りの水を飲みたいでしょうか？サンゴヘビの抗毒素は開発中ですが、ヘビ咬傷の薬はFDAをカタツムリのように（もっと正確に言えば、ヘビのように）ゆっくりと進んでいきます。CoralmynはMicrurus fulviusに効果がないという噂は、M. nigrocinctusが使われているからではないかと言われています。この実験はまだ行われていないと思いますので、私はその実験に協力することを申し出ました。少なくとももう1種類のサンゴヘビの抗毒素が開発中ですが（[https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01337245?term=coral+snake&rank=1]）、研究者らはまだ話をしていません。登録が遅いという印象を受けます。つまり、この研究が完了するまでに非常に長い時間がかかるということです。登録を手伝うためにフロリダに引っ越す必要があるでしょうか？ あるいは、自己免疫を検討したほうがよいかもしれません。東部サンゴヘビを飼育している動物園の学芸員や、「在来種のヘビの展示」で「毒週間 V とサンゴヘビ」を展示することを好む飼育員にとっては、東部サンゴヘビ毒に対する能動免疫が賢明かもしれません。現状では、ノースカロライナ州在来のクサリヘビはすべて展示しているとしか言えません。ノースカロライナ州のすべての毒ヘビを展示していると言いたいところですが。毒がシナプスに影響を及ぼすため、麻痺が始まる前に抗毒素を投与することが重要です。持続的な能動免疫を維持すること以上に良い方法があるでしょうか？実験デザインに関しては、結果をどのように測定するかなど、検討すべき点がまだたくさんあります。肺機能検査は？過去の死亡率はどうでしょうか？他に何か良いアイデアはありますか？

もう一つのアイデアがあります。マムシ毒を使った自己免疫剤と、プラセボを使った「自己免疫剤」を比較してみましょう。対照群では毒の影響が耐えられなくなるまで、毒の投与量を増やしていきます。もちろん、抗毒素による救済群も設けます。

それでも…なぜ私たちはこんなことをするのでしょうか。次の点を考えてみてください。米国では、抗毒素注射の費用は最低でも 15,000 ドルかかります (アメリカマムシに噛まれた場合でも、抗毒素の有無にかかわらず生存率は 99.96 パーセントです)。ガラガラヘビに噛まれたら 100,000 ドルを軽く超えます。これは抗毒素の費用だけです。保険が支払われない、または一部しか支払われないこともあります。抗毒素が安全で効果があることはわかっていますが、ヘビにかかる費用は高額です。このような極端な費用が人々を極端な手段に走らせるのです。25 万ドルを超える請求書を受け取った患者の 1 人に、私は「払わないでください」と言いました。適切に行えば、自己免疫療法はもっと費用を抑えることができるのではないでしょうか。多くの毒は安価です。NNTRC の価格表を確認してください。大手製薬会社や大金持ちなどを回避できたらいいと思いませんか。

毒には、人間にとって薬理学的に有益な特性が数多く含まれていることを示す確かな証拠があります。まず、抗毒素の製造には毒全体が使われます。さらに、もともと毒から抽出された医薬品も数多くあります。高血圧患者の血圧を下げるために使用される ACE 阻害薬は、Bothrops jararaca から発見されました。バルーン血管形成術を使用して心臓発作を止めた後に心臓の動脈を開いたままにするために使用するエプチフィバタイド (インテグリリン) は、Sistrurus miliarius (ピグミーガラガラヘビ) から発見されました。つまり、ピグミーガラガラヘビの毒から抽出された薬は、術後の心臓発作を予防するのです。これはノースカロライナ州原産のヘビなので、とても興奮しています。素晴らしいことではないでしょうか。私は 50 歳で、医師に言われたので毎日少量のアスピリンを服用しています。クラス I の証拠がそれを裏付けています。毎日少量のピグミーガラガラヘビの毒を使用したらどうなるでしょうか?赤ちゃん用のアスピリンを飲むよりずっと面白いですね。他にも研究があります。PubMedでMarkland FSを検索してみてください。面倒なら、この論文[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16707922]を調べてみてください。簡単に言うと、この研究者はコントルトロスタチン（アメリカマムシ毒由来）の乳がんおよび卵巣がんに対する活性を研究しているということです。

マムシ毒で自己免疫性を獲得した女性たちが、一般人口よりも癌発症率が低いことが判明したら、素晴らしいと思いませんか？ 今、夢見ています…

これまで何が起ころうとも、公表されているか否かに関わらず、議論は解決していません。レイ氏の意見に同意します。現在のやり方では、提起された疑問への回答に何の進展もありません。

実験をして正しく実行しましょう。

このテーマについてはまだまだ考えていることがたくさんあるのですが、今は外に出て花火を見に行ったほうがいいですね!

続く。うまくいけば！

ショーン

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